О ринопластике

 

 Интервью о ринопластике с Арбатовым В.В.

 

Когда началась история ринопластики?

Эра серьезной ринопластики началась с J.O. Roe (1849-1915), который стал применять внутренние (эндоназальные) разрезы (доступы) и удалять костно-хрящевые горбы на спинке носа. Параллельно с ним R.W. Weir (1838-1927) первым произвел боковую остеотомию, а так же выполнил частичную резекцию крыльев носа с целью их сужения (знаменитая операция по Weir).

 

 Какие параметры использует хирург для оценки эстетических пожеланий пациента?

 Для удобства оценки эстетических пожеланий пациента используются два условных «угла», так называемый профильный угол (угол между линией, идущей через переносицу и подбородок, и линией, проходящей через спинку носа (обычно 25˚-30˚)) и носогубный угол (угол между колумеллой и верхней губой). Эстетически популярными у женщин являются носы с носогубным углом 105˚-120˚, у мужчин 90˚-110˚.

 

 Влияет ли толщина кожи на будущий результат?

 Отдельного внимания для прогноза оценки будущего результата требует кожа в области носа пациента. Обычно кожа более тонкая у корня носа и постепенно утолщается ближе к кончику. Чем тоньше кожа в области кончика носа, тем лучше она будет сокращаться в послеоперационном периоде, но надо помнить и про питание кожи, которое осуществляется через сосудистую сеть внутри ее. [Отслойку кожи необходимо проводить ближе к хрящам, чтобы не нарушить ее питание и в будущем не получить нарушение цветового оттенка.]

 

Какие анатомические структуры носа обрабатываются во время ринопластики?

 1. Парные треугольные хрящи, которые по средней линии носа соединяются с хрящом перегородки носа.

2. Крыльные хрящи (имеющие латеральные и медиальные ножки в виде буквы )

3. Дистальный край перегородного хряща

4. Костно-хрящевой отдел спинки носа

 

 Основные пожелания пациенток относительно формы будущего носа?

 Алгоритм проведения ринопластики зависит от избранной хирургом техники, которая вырисовывается после консультации с пациентом (кой), исходя из его пожеланий (сузить кончик носа, приподнять и т.д.). Среди обсуждаемых на консультации моментов чаще всего речь идет о том чтобы:

1. приподнять кончик носа

2. сузить кончик носа

3. понизить проекцию кончика носа

4. сделать кончик носа более симметричным

5. убрать костно-хрящевую горбинку носа, т.е. сделать профиль прямым или с «прогибчиком».

6. сузить спинку носа

7. сделать спинку носа более прямой в фас при девиации(отклонении) спинки носа.

 

 В каком возрасте лучше делать ринопластику?

T. Rees описал особенности проведения ринопластик различных возрастных категорий пациентов. Отметим, что у пациентов с выраженными возрастными изменениями надо учитывать неблагоприятные условия – малоэластичная дегидратированная кожа с низкой способностью к сокращению и измененный минеральный состав костной составляющей спинки носа. Оптимальным для ринопластики считается возраст от 20 до 100 лет.

 

Делаете ли Вы моделирование?

Важным подспорьем в выборе формы носа на консультации являются моделирующие внешность программы, так называемый «технический пластилин». «Мне не нравится этот изгиб на спинке носа. Давайте делать так!» И создается следующая модель несколькими миллиметрами выше предыдущей. Так создается концепт будущего носа.

 

Какие разрезы Вы используете и как они называются?

Наружные разрезы могут быть использованы в реконструктивных ринопластиках для широкого обнажения структур носа и для проведения коррекции под контролем зрения.

Внутренние разрезы:

а) краевой – выполняется по краю ноздри и вдоль нее. Через него достаточно легко можно выделить крыльные хрящи.

б) межхрящевой – выполняется по верхнему краю латеральных ножек крыльных хрящей. Через него лучше всего «выйти» на костную часть спинки носа.

в) трансфикционный разрез выполняется между нижним краем перегородного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльных хрящей. Он используется для укорочения носа с частичной резекцией дистального края перегородного хряща и укорочения колумеллы.

 

Какие основные этапы ринопластики?

1.Укорочение носа.

 Параллельно справа и слева (после предварительной инфильтрации) выполняются два трансфикционных разреза (foto 1). Через них производиться укорочение носа и увеличение носогубного угла (обычно на 10˚-20˚) путем иссечения полоски кожи из области колумеллы (foto 2; foto 3)и частичной резекции дистального края перегородного хряща (foto 4). Сразу после выполнения необходимых хирургических действий разрез ушивается кетгутом 4.0 или 5.0. Ширина и форма иссекаемой части дистального края перегородки индивидуальна. Следует помнить, что избыточная резекция дистального края перегородки приводит к тому, что колумелла втягивается и кончик носа лишается «опоры» и может возникнуть эффект «свисания» кончика носа.

                                            фото пациента До ринопластики

                           

                            

                            

                           

                           

 

2.Сужение и понижение проекции кончика носа.

После тщательной инфильтрации выполняются два (справа и слева) краевых разреза (foto 5; foto6) и производится полноценная отслойка с целью выделения крыльных хрящей (латеральные и медиальные ножки полностью foto 7).

Частичная резекция латеральных ножек крыльных хрящей обычно выполняется остро скальпелем таким образом, чтобы осталась полоска хряща шириной 4-5мм (foto 8; foto 9). При необходимости понижения проекции кончика носа выполняется иссечение полосок хряща в области арок (месте соединения медиальных и латеральных ножек крыльных хрящей foto 10). Хирурги пользуются различными методиками работы с крыльными хрящами в зависимости от поставленных задач. Чаще всего я использую методику обработки крыльных хрящей по Пеку (foto 11; foto 12; foto 13).

 

                           

                           

                           

                                   

                           

                           

                           

                            

                           

фото пациента после выполнения этапов 1 и 2

 

3.Удаление костно-хрящевой горбинки на спинке носа.

После предварительной отслойки на всем протяжении спинки носа, а так же после удаления надкостницы остеотомом (foto 14), выполняется удаление костного отдела (foto 15; foto 16). Поверхность спинки после удаления необходимо обработать мелким рашпилем, для удаления костных опилок, обрывков надкостницы.

После этого остро (скальпелем №11) удаляется хрящевая часть с обязательной обработкой так называемого «супратипа» (дополнительной иссечение перегородочного хряща для того, чтобы подчеркнуть переход спинки носа в кончик, а так же для профилактики так называемой «клювности»).

Линиюспинки необходимо «делать» немного вогнутой. Степень этой вогнутости зависит от пожеланий пациента (чем больше «вогнутость» тем больший «прогибчик» можно получить в итоге и наоборот).

После достижения желаемого профиля краевые разрезы ушиваются кетгутом 4.0 или 5.0.

 

фото пациента после выполнения этапов 1, 2 и 3

 

4.Боковая остеотомия.

Выполняется через отдельные проколы специальными остеотомами с правой и левой кривизной. После установки в грушевидное отверстие сначала остеотом погружается на 3-4 мм (foto 17), а затем, постепенно разворачиваясь (foto 18; foto 19; foto 20), движется вдоль боковой стенки носа, придерживаясь так называемой линии остеотомии. Она должна идти достаточно низко, во избежание создания «ступеней» боковой стенки носа. После аналогичной процедуры с другой стороны производится репозиция костей носа с так называемым «заклиниванием», путем сжимания спинки носа; при этом происходит характерный надлом костей носа и они сближаются.

 

фото пациента после выполнения этапов 1,2,3 и 4

 

5. Гемостаз (остановка кровотечения). Гипсовая повязка.

фото пациента после выполнения всех этапов операции

Какие профилактические меры может предпринять хирург, чтобы избежать неровностей на спинке носа после операции?

Необходимо помнить о надкостнице, которая прилегает к костям спинки носа. Ее нужно равномерно отслоить и убрать как перед работой на костном отделе спинки носа, так и после. Обычно хирург после работы на спинке носа использует не очень грубый рашпиль и нежными, скользящими движениями удаляет мелкие частички (костную стружку и обрывки надкостницы) для профилактики возникновения неровностей на спинке носа в послеоперационном периоде.

 

Для чего после операции накладывают гипс и сколько дней необходимо его носить?

Гипсовая повязка нужна для профилактики больших отеков в послеоперационном периоде, а так же для «навязывания» нужной формы носу, но это не означает, что с помощью гипса можно создать любую форму носа. Некоторые хирурги до сих пор используют большие по площади гипсовые повязки (в форме бабочки и другие), что не является эстетической добавкой к синякам и отекам. Я считаю достаточной и даже симпатичной гипсовую повязку, повторяющую форму носа и не выходящую за его пределы. В среднем гипсовую повязку необходимо носить 6-7 дней.

 

 Для чего подрезают уздечку верхней губы?

Френулопластика (пластика уздечки верхней губы) часто выполняется для устранения влияния (вектор натяжения направленный вниз) на кончик носа. При этом ничто не мешает кончику носа «приподняться» и верхняя губа немного расправляется.

 

Почему все реже и реже можно встретить «греческий профиль»?

Rhinoceros (носорог) происходит от двух греческих слов: rhino (нос) и ceros (рог); на 4 месте исчезающих видов после китайского озерного дельфина, сурка с острова Ванкувер и футлярохвостой летучей мыши, обитающей на Сейшельских островах. Как и людей с большими горбинками носорогов становится все меньше. Делайте выводы сами.

 

© любое использование без разрешения и указания имени автора статьи - ЗАПРЕЩЕНО